出席校友知情同意书

本人自愿于2019年1月5日（周六）10:30-14:00赴海淀区板井路69号北京世纪金源大饭店，参加2018年中国科大北京校友年会暨北京校友会庆祝中国科大创办60周年大会（以下简称年会）。

鉴于1月5日时值寒冬天气寒冷，校友会特此就安全问题做以下提醒：

一、校友会已为包括本人在内的高龄校友临时聘请一位医生，配备基本的医疗急救器械和急救药品等。

已阅并同意（本人签字）：______________

二、本人知晓校友会已准备必要的急救措施，但是医生只能尽全力，并不能确保万全。本人如发生特殊情况，造成的不良后果，由本人自行承担。 已阅并同意（本人签字）：______________

三、校友会已在活动开始前，通过电话或电子邮件等方式告知寒冷天气出行的风险，若有心脑血管基础疾病，如血压波动大、心律失常、心功能不全或近期有中风史等病症者，最好不出行。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

已阅并同意（本人签字）：______________

四、本人是否曾经患有心脑血管基础疾病，包括但不限于高血压、低血压、心律失常、心功能不全、中风、脑溢血等。本人承诺以下填写属实，未隐瞒真实情况，如曾经发生过上述情况，依然参加本次活动，造成的后果将由本人自行承担。（如不回复告知姓名、班级与病史，我们默认校友没有前述病史。我们强烈建议有病史者重新考虑出席决定。）

请填写“是”或“否”：______________，本人签字：______________

五、 本人是否曾经发生过急救病史、晕倒等情况。本人承诺以下填写属实，未隐瞒真实情况，如曾经发生过上述情况，依然参加本次活动，造成的后果将由本人自行承担。 4.1请填写“是”或“否”：_________，本人签字：______________（如不回复告知急救病史，我们默认校友没有前述病史。我们强烈建议有病史者重新考虑出席决定。）

4.2如前问填“是”，请说明具体症状或疾病_______________________，本人签字：______________

六、本人已告知家属并征得家属同意前来参加年会。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

家属姓名：______，与您的关系________，家属联系电话_________

已阅并同意（本人签字）：______________

七、本人已知晓校友会已准备必要的医疗措施，本人如有任何不适都将及时告知或示意校友会工作人员或身边校友，哪怕是轻微不适。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

已阅并同意（本人签字）：______________

八、本人已知晓，若离开活动所在的大宴会厅，如前往洗手间等其他地方则寻找现场志愿者，由志愿者陪同前往并返回。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

已阅并同意（本人签字）：______________

九、年会当天天气寒冷，校友会已通过电子邮件或电话方式告知务必注意保暖防寒，带口罩、帽子、围巾及手套等必要的保暖物品。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

已阅并同意（本人签字）：______________

十、校友会已经强烈建议（65岁以上老校友的）家属在本人往返时进行接送，并不建议公交出行。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

已阅并同意（本人签字）：______________

十一、校友会已经提醒本人出门前务必随身携带平常所用药物。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

已阅并同意（本人签字）：______________

十二、校友会已经强烈建议（65岁以上老校友的）不选择公交出行，并建议选择打车或家人开车接送。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。 已阅并同意（本人签字）：______________

十三、本人已经知晓校友会并不为七十周岁以上的校友提供含酒精的饮品，本人将不饮酒，包括含酒精的饮料。校友会已尽最大努力提醒，如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

已阅并同意（本人签字）：______________

十四、校友会已提醒本人用过早餐之后再前往参加年会，本人已经知晓并遵守。如本人不予遵守，造成的后果将由本人自行承担。

已阅并同意（本人签字）：______________

本知情同意书解释权在校友会。

本协议书一式两份，本人和校友会各持一份，具同等效力。

（签字有效）

本人签字：

年 月 日

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